Allegato N.1 – Modello di domanda
Al	Dirigente scolastico dell’Istituto 	Comprensivo Carlo Levi Roma

Oggetto: Domanda di partecipazione alla selezione di esperti - Fondi Strutturali europei Programma Operativo Nazionale 2014 IT 05 M2OP001 “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” Avviso MIUR prot. n. AOODGEFID\1953 del 21/02/2017
codice progetto 10.2.1A-FSEPON-LA-2017-10  “MINDFULNESS a scuola”

Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	

TITOLO DI STUDIO 
  (SPECIFICARE) __________________________________________________

CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di Esperto  per le attività del PON FSE  codice Progetto 10.2.1A-FSEPON-LA-2017-10  “MINDFULNESS a scuola” nel/i seguente/i Modulo/i

	Titolo modulo e Attività	
	La festa dei bambini

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, 
-	in particolare di: non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione;
-	Piano delle attività.
Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
                                                             
AUTORIZZA

L’Istituto Comprensivo Carlo Levi al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

Data						Firma	___________________________